Salter Osteotomie

Die Saltersche Beckenosteotomie (Innominatumosteotomie) ist ein hüftpfannenverbessernder Eingriff. Operationen zur Gelenkerhaltung gewinnen immer mehr an Bedeutung. Die Beckenosteotomie nach Salter wird auch als 1-fach Beckenosteotomie bezeichnet. Dabei wird das Darmbein vollständig durchtrennt und ein Knochenkeil eingesetzt.

Dies ist das Standardverfahren in den ersten Lebensjahren, wobei der Knochen des Darmbeins durchtrennt wird. Über den entstandenen Spalt wird die Hüftgelenkspfanne nach außen und vorne so verschoben, dass sie sich über den Hüftkopf stülpt. Damit diese Konstruktion hält, wird sie mit einem Knochenkeil gehalten und durch spezielle halbstarre Metallstifte fixiert. So erhält der Hüftkopf auch in voller Belastung bei ausreichender Überdachung die Stabilisierung des Gelenkes.

Salter Osteotomie

Diagnose bei Salter Osteotomie

Die früher teilweise schwierig zu stellende Diagnose der dysplastischen Hüfte, ist seit Einführung der Hüftgelenkssonographie nach GRAF im Rahmen der gesetzlichen Vorsorgeuntersuchung des Kindes inzwischen bedeutend einfacher zu stellen. Weitere wichtige Vorteile der Hüftsonographie stellen die standardisierten Verlaufsbeobachtungen mit eindeutiger Therapieindikation, über konservative Therapieansätze bis zur operativen Intervention dar. Zur Sicherstellung der vollständigen Ausreifung der Hüfte dient ebenfalls die sonographische Kontrolle.

Symptome bei Salter Osteotomie

Ältere Kinder geben gelegentlich eine Schmerzausstrahlung im Bereich des Knies bei Belastung an. Teilweise zeigen die Patienten auch ein schmerzbedingtes Schonhinken beim Laufen. Mit zunehmendem Abgleiten des Hüftkopfes, kommt es an der betroffenen Seite zu einer relativen Beinlängenverkürzung, welche entweder klinisch unauffällig bleibt (meist bei geringer Dysplasie und geringer Beinlängendifferenz) oder sich im Laufe des Wachstums als Beckenschiefstand mit ausgleichender Wirbelsäulenskoliose (Wirbelsäulenverkrümmung) manifestieren kann. Außerdem kann der Patient klinisch durch ein Verkürzungshinken auffällig werden.

Voraussetzungen bei einer Salter Osteotomie

Die Operation wird frühestens ab dem 18. Lebensmonat und am häufigsten vom 18. Lebensmonat bis zum 6. Lebensjahr durchgeführt und sie kann bis ins Erwachsenenalter erfolgen. Eine technische Voraussetzung hierbei ist die Beweglichkeit in der Schambeinfuge, die zum Aufklappen des osteotomierten Beckenknochens erforderlich ist. Es handelt sich hierbei um eine Rotationsbewegung in der Schambeinfuge, welche durch Zug am distalen Segment nach vorne, nach unten und nach außen entsteht. Also das gleichseitige gegenüber dem kontralateralen Schambein im Uhrzeigersinn muss sich drehen. Dies ist nur bis zur Verknöcherung der Schambeinfuge möglich, welche im Laufe des Erwachsenenalters erfolgt. Sie hat den Vorteil gegenüber anderen Methoden, da bei der Salter-Variante trotz ungenügender Überdachung des Hüftkopfes, der Eingriff machbar ist.

Operationsvorgehen bei Salter Osteotomie

Der Patient liegt in Rückenlage mit einer Anhebung der zu operierenden Seite auf dem Operationstisch. Der Hautschnitt beginnt über der Mitte des Darmbeinkammes und führt von dort über den vorderen und oberen Darmbeinstachel auf Höhe des Mittelpunktes des Leistenbandes. Das Hüftgelenk wird breit eröffnet und eventuell vorhandenes Fettgewebe wird entfernt. Bei der Reposition des Hüftkopfes muss auf eine eventuell bestehende Verkürzung des Musculus iliopsoasgeachtet werden, und diese durch eine Spaltung seiner Sehne behoben werden. Nun wird eine flexible Drahtsäge hinter dem Darmbein durchgeführt und dieses in waagerechter Richtung osteotomiert. Zur Stabilisierung des osteotomierten und aufgeklappten Darmbeines wird ein Knochenstück als Transplantat vom Darmbeinkamm mobilisiert und keilförmig zugesägt. Die Hüftpfanne, im unteren Segment des osteotomierten Beckenknochens gelegen, wird durch Zug nach vorne, nach unten und nach außen gedreht. Der Hüftkopf wird dann wieder eingerenkt und auf Stabilität in dieser Positionierung überprüft. Bei korrekter Osteotomie verbleibt der Hüftkopf in der Pfanne. Die im Falle des zuvor dislozierten Hüftkopfes ausgeweitete Gelenkkapsel wird gerafft und zugenäht. Die Hüfte wird in einer leichten Abduktions-, Beuge- und Innenrotationsstellung fixiert und für 6 Wochen immobilisiert.

Risiken bei Salter Osteotomie

Wie bei jeder Operation kann es auch bei diesem Eingriff zu Gefäß-oder Nervenverletzungen kommen. Der einfache und sichere Zugang und die kurze OP-Dauer halten den Blutverlust jedoch in Grenzen. Bei Operationen am Knochen besteht jedoch immer das Risiko unerwarteter Knochenbrüche. Diese müssen intraoperativ direkt versorgt werden. Postoperativ kann es zu weiteren Komplikationen wie Wundheilungsstörungen, Arthritis des Hüftgelenks und Wundinfektionen kommen. Letztere kann im schlimmsten Fall zur Sepsis führen. Ein postoperatives Versagen des Knochenkeils, kann eine erneute Operation erforderlich machen. Ebenso kann es passieren, dass der Knochenkeil nicht fest genug verankert wurde und er sich postoperativ aus dem Spalt löst. Durch den Beckenbeingips ist es unter Umständen möglich, dass es zu Druckschäden oder Nervenreizungen kommt, diese sind aber sehr gering.

Nachbehandlung bei Salter Osteotomie

Nach der Operation ist eine sorgfältige Nachbehandlung notwendig, um ein gutes Operationsergebnis zu erreichen und Komplikationen zu vermeiden. Der Schwerpunkt in den ersten vier bis sechs Wochen der Nachbehandlung liegt in der Schmerztherapie und der Mobilisierung des Patienten. Ab dem zweiten oder dritten Tag nach der Operation sollen die Patienten das operierte Bein nach innen drehen. Mit Hilfe der Krankengymnastik beginnen sie ab dem vierten bis fünften Tag aufzustehen und mit zwei Unterarmgehstützen zu laufen. Um das Risiko einer Thrombose zu verringern, bekommen die Patienten zirka vier Monate lang Medikamente, wie zum Beispiel Heparin-Spritzen. Sie erlernen schon im Krankenhaus sich selbst zu spritzen. Später können es auch Marcumar- Tabletten sein, die vom Hausarzt, nach entsprechender Blutuntersuchung, verordnet werden.

Bis zur stabilen Ausheilung der Osteotomien darf das operierte Bein nicht belastet werden. Dies dauert in der Regel etwa drei Monate. Wenn keine Wundheilungsstörungen oder andere Komplikationen entstanden sind, darf man die Klinik, nach etwa zwölf Tagen verlassen. Die im Krankenhaus erlernten Übungen müssen zu Hause weitergeführt werden. Bei freier Streckung darf das Hüftgelenk bis etwa 70 Grad gebeugt werden, wobei das Training der Muskulatur von Anfang an sehr wichtig ist. Das Becken soll beim Gehen im Gleichgewicht gehalten werden, wodurch das Hinken vermieden wird. Auch beim Sitzen darf die Beugung des Hüftgelenkes nicht mehr als 70 Grad betragen. Dies entspricht etwa einem entspannten Sitzen auf einem Stuhl. Um den Heilungsprozess der Knochen kontrollieren zu können, müssen in regelmäßigen Abständen Röntgenaufnahmen des Beckens gemacht werden. Wenn sich nach sechs Wochen eine beginnende Knochenheilung zeigt, können die Übungen intensiviert werden. Je mehr die Hüftmuskulatur trainiert wird, umso besser können die Patienten gehen. Das aufrechte Sitzen ist erst ab der siebten Woche nach der Operation erlaubt. In den ersten zwölf Wochen nach der Operation, darf die Krankengymnastik nur zur Stärkung der Muskulatur und der besseren Durchblutung des operierten Beines dienen. Übungen zur Steigerung der Beweglichkeit im Hüftgelenk dürfen nicht durchgeführt werden, sonst besteht die Gefahr, dass die Osteotomien nicht knöchern verheilen. Nach zwölf Wochen sind die Osteotomien in der Regel knöchern fest verheilt und die Unterarmgehstützen können langsam weggelassen werden. Somit kann das operierte Bein voll belastet werden. Die Entfernung des Metalls erfolgt nach ca. zwölf Monate nach der Operation.

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