Periacetabuläre Beckenosteotomie (PAO)

Die periacetabuläre Beckenosteotomie dient zur Behandlung von mechanischen Präarthrosen. Dieser Eingriff wird bei Impingementsymptomen der Hüfte durchgeführt. Die Indikation wird insbesondere bei komplexen Situationen gemacht, wo ein arthroskopischer Eingriff nicht möglich ist. Die PAO wird herangezogen, wenn der Schaden im Gelenk noch relativ gering ist und die Berichtigung der Gelenkform, die Beschwerden minimiert und weitere Schädigungen verhindert. Ziel einer Beckenosteotomie ist es, den Hüftkopf besser zu überdachen, um die natürliche Belastung des Hüftgelenkes wiederherzustellen. Die operative Umsetzung erfolgt über eine Mobilisation der Gelenkpfanne (Osteotomie), damit diese zur besseren Überdachung weiter über den Hüftkopf geschwenkt werden kann. Hierbei handelt es sich um einen technisch sehr anspruchsvollen Eingriff, der eine Herausforderung für den Chirurgen und den Patienten darstellt. Die Beckenosteotomie bietet jedoch ein hohes Korrekturpotential und die gesamte Operation erfolgt durch einen einzigen Zugang, mit einer Hautschnittlänge von max. 20 cm.

Operationsplanung einer Beckenosteotomie

Bei dieser Operation wird die Hüftpfanne aus dem Becken herausgetrennt und so revidiert und verschraubt, dass die knorpelige Tragzone der Pfanne, waagrecht über dem Hüftkopf liegt. Die Knochenschnitte um die Hüftpfanne werden so angeordnet, dass der Beckenring beständig bleibt. Dadurch kann man bereits kurz nach der Operation wieder normal sitzen. Für Frauen ist wichtig, dass der Geburtskanal nicht verändert wird, um eine normale und natürliche Geburt zu gewährleisten. So wie ein normaler Knochenbruch, heilt auch das durchtrennte Becken innerhalb von 8 bis 10 Wochen.

Vor der Operation ist es ratsam eine Eigenblutspende durchzuführen, um kein fremdes Blut zu brauchen. Die Abnahme von 2 bis 3 Erythrozyten-Konzentraten, sollte zirka 8 Wochen vor der Operation stattfinden. Dabei dient ein Eisenpräparat als Nahrungsergänzung bei der Blutbildung.

Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen, müssen frühzeitig abgesetzt werden. Bei der ambulanten Voruntersuchung werden alle medizinischen Abklärungen für die Operation besprochen. Hier wird der betreuende Stationsarzt kennengelernt und geklärt, welche Anästhesie für den Eingriff geplant ist.

Der chirurgische Eingriff selbst, dauert ungefähr 2 bis 3 Stunden. Anhand von Röntgenbildern wird die Berichtigung der Hüftgelenkspfanne, während und kurz nach der Operation immer genauestens überprüft. Anschließend kommt der Patient auf die Aufwachstation, wird überwacht und je nach Allgemeinzustand am gleichen oder darauffolgenden Tag aufs Zimmer verlegt. Der Aufenthalt im Krankenhaus nach erfolgreich durchgeführter Operation, beträgt ca. 5 bis 7 Tage. Am ersten Tag nach der Operation, ist die Unterstützung eines Physiotherapeuten vorgesehen. Am zweiten Tag wird die Wunde erstmals kontrolliert und begutachtet. Danach übt der Patient zusammen mit einem Physiotherapeuten das Gehen an zwei Stöcken, wobei das operierte Bein mit max. 15 kg belastet werden darf.

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Wie gestaltet sich die Nachbehandlung und Rehabilitation

Der Physiotherapeut gibt dem Patienten die nötigen Instruktionen, welche Bewegungen verboten sind und welche nicht. Sobald man die eigene Selbstständigkeit wiedererlangt hat

(an zwei Stöcken gehen, Treppen steigern etc.) darf man das Spital verlassen.

Die ersten 2 Wochen nach der Operation, übt der Patient zusammen mit einem Physiotherapeuten das Gehen an zwei Gehhilfen.

Auf einem Hometrainer sollte die operierte Hüfte mindestens einmal täglich vorsichtig bewegt werden. Nach den ersten 2 Wochen, wird der durchsichtige Verband vom Hausarzt entfernt.

Da die Haut mit selbst auflösenden Fäden verschlossen wird, müssen keine Fäden entfernt werden. Jetzt kann man das operierte Gelenk auch wieder etwas mehr belasten. Je nach beruflicher Tätigkeit und wenn der Arbeitsweg nicht zu beschwerlich ist, kann man wieder in das Berufsleben eintreten. Nach 8 Wochen ist eine erste Nachkontrolle nötig, bei der der Patient klinisch und radiologisch untersucht wird. Ist der Heilungsprozess so wie er sein soll, dann kann die Belastung des operierten Beines, schrittweise gesteigert werden. Sodass die Benützung des Stocks nach 4 bis 6 Wochen nicht mehr notwendig ist. Eine Belastungssteigerung und Kräftigung der Hüftmuskulatur erfolgen ambulant beim Physiotherapeuten. Nach den ersten 12 bis 14 Wochen ist die zweite Nachkontrolle vorgesehen, bei der der Patient wieder klinisch und radiologisch untersucht wird. In den meisten Fällen ist dann zu diesem Zeitpunkt die Beckenosteotomie verheilt und die Stöcke nicht mehr notwendig.  Eine Physiotherapie wird womöglich noch weiterhin zur Kräftigung der Muskulatur nötig sein. Nach einem Jahr erfolgt die klinische und radiologische Abschlussuntersuchung.

Komplikationen und Risiken einer periacetabulären Beckenosteotomie

Neben den allgemeinen Operationsrisiken bestehen bei der periacetabulären Beckenosteotomie folgende spezifische Risiken:

  • Nachblutung
  • Thrombose/Embolie
  • Infektionen
  • Lagerungsschäden
  • Gefäßverletzungen
  • Nervenverletzungen
  • Verknöcherungen.

Erfahrungsgemäß sind die meisten Patienten nach diesem Eingriff im Alltag beschwerdefrei. Ob und in welchem Ausmaß bei intensiven sportlichen Aktivitäten noch Beschwerden auftreten, hängt generell davon ab, wie weit fortgeschritten die Knorpelschäden und Vernarbungen waren.

Vorteile und Nachteile einer periacetabulären Beckenosteotomie

Nach einer erfolgreichen periacetabulären Beckenosteotomie, verschafft es den Patienten einen enormen Vorsprung, bei der Mobilisation und Physiotherapie, sowohl beim Gehen als auch beim Sitzen. Die Patienten klagen nach der Operation nur selten über stärkere Schmerzen. Eine Tatsache, die zum Teil auf die Erhaltung des knöchernen Beckengürtels und der Balance der Beckenweichteile zurückzuführen ist. Da die PAO nur durch einen einzigen zentralen Zugang ausgeführt wird, braucht die Position des Patienten während des Eingriffs nicht geändert werden. Dieser Aufwand mindert auch wesentlich das Operationspersonal, das für den Eingriff vorgesehen ist.

Aus kosmetischer Sicht, sind die Vorzüge dieser Methode auch nicht zu vergessen, da ein einziger Schnitt, anstatt wie bisher 2-3 Hautschnitte vorgenommen wird.

Die gelenksnahe 3-Fach-Beckenosteotomie, erlaubt zwar eine große Korrektur, dafür sind jedoch bis zu drei Hautschnitten vorne und hinten notwendig. Der Vorteil gegenüber einer Tripple-Osteotomie ist es auch, dass es zu keiner vorübergehenden Instabilität des Beckenringes kommen kann. Auch postoperativ Schmerzen beim Sitzen und Gehen sind bei diesem Eingriff verhältnismäßig gering.  Bei der 3-Fach-Beckenosteotomie wird möglicherweise der Beckendurchgang verengt, was im Einzelfall bei jungen gebärfähigen Frauen ein Problem verursacht. Um solche Nachteile zu verhindern, wurde 1984 die Periacetabuläre Osteotomie entwickelt.

Ein neuer, minimal-invasiver Transsartorial-Ansatz für die periacetabuläre Osteotomie

HINTERGRUND:

Es wurde ein neuer minimal-invasiver transsartieller Ansatz, für die Berner Periacetabuläre Osteotomie entwickelt. Bei dieser Studie wurde untersucht, ob diese Technik sicher und erfolgreich im Hinblick auf die Minimierung von Gewebetrauma ist. Doch was noch wichtiger war, ob es möglich ist, eine optimale Umorientierung der Hüftpfanne zu erhalten.

METHODEN:

Alle Erfahrungen mit diesem Ansatz wurden retrospektiv mittels Datenbankabfrage und der Auswertung von Röntgenaufnahmen beurteilt. Es wurde vierundvierzig Verfahren zwischen 2003 und August bewertet, um perioperative und frühe postoperative Ergebnismaßnahmen, sowie erreichte Hüftgelenkumorientierung zu bestimmen.

Diese Technik beschreibt ein umfangreiches chirurgisches Verfahren, das bei jungen Erwachsenen mit Hüftgelenk-Dysplasie durchgeführt wurde. Die Hüftpfanne wird neu ausgerichtet, um die Abdeckung des Femurkopfes zu optimieren und damit die pathologische Hüftgelenkmechanik zu verändern, die eine frühzeitige Arthrose verursachen kann. Die Lernkurve, die mit diesem Verfahren verbunden ist, ist gut dokumentiert, und technische und neurovaskuläre Komplikationen wurden von erfahrenen Chirurgen gemeldet. Das Auftreten von Komplikationen wird stark durch die Erfahrung des Chirurgen und die Wahl des chirurgischen Ansatzes beeinflusst. Mehrere Ansätze für die Berner Periacetabuläre Osteotomie zeichnen sich durch relativ umfangreiche Schnitte und Dissektion aus und können eine Muskelabtrennung erfordern. Dieser neue, minimal-invasiver, transsartorialer Ansatz für die periacetabuläre Osteotomie, wurde von Professor Kjeld Søballe, MD, DMSc, der Aarhus Universitätsklinikum entwickelt.

Das primäre Ziel dieses Ansatzes war es, das Gewebetrauma während der Sektion zu minimieren. Infolgedessen können die Dauer der Operation, der Blutverlust, die Transfusionsanforderungen und die Dauer des Krankenhausaufenthalts minimiert werden. Allerdings ist es notwendig, dass dabei die Rate der Komplikationen niedriger oder vergleichbar mit dem der derzeit akzeptierten Techniken ist. Die Umorientierung des Azetabulums sollte nicht beeinträchtigt werden, da es der Eckpfeiler des Verfahrens ist.

Die minimal-invasiven Eigenschaften dieses Eingriffes sind in allen Stadien des Verfahrens offensichtlich. Keine Muskeln sind losgelöst und der einzige Muskel, der direkt betroffen ist, ist der Sartorius, dieser wird in Richtung der Fasern gespalten. Die relativ niedrige perioperative Blutverlust und Transfusionsanforderungen bezeichnen das Verfahren. Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes, beträgt 7-10 Tage. Der minimal-invasive Ansatz begrenzt die direkte Visualisierung der Osteotomien, dass das Risiko vermindert. Die Erfahrung des Chirurgen ist ein wichtiger Faktor, der das Ergebnis stark beeinflusst. Es wird daher empfohlen, dass nur ein Chirurg mit großen Kenntnissen über periacetabular Osteotomie diesen Eingriff durchführen soll.

ERGEBNISSE:

Die durchschnittliche Chirurgiedauer betrug 73,1 Minuten, der mediane perioperative Blutverlust 250 ml und die mittlere Reduktion des Hämoglobingehalts 33 g / l. Die Bluttransfusion war nach 3% der Verfahren erforderlich. Es wurden keine mäßigen oder schweren neurovaskulären oder technischen Komplikationen beobachtet. Außerdem gab es keine arteriellen Thrombosen, Verletzungen des Beckens oder Femoralarterie oder Vene, Verletzungen des Oberschenkel- oder Ischiasnervs, sowie direkte Verletzungen des lateralen femoralen Hautnervs. Es gab auch keine Wundinfektionen, die einen chirurgische Eingriffe erforderlich machten. Die postoperative Hüftgelenk-Umorientierung wurde durch Messung der Mittelkante- und Hüftpfannen-Indexwinkel, deren Mediane 34 Grad und 3 Grad betrugen, beurteilt. Bei der Hüftarthroplastie als Endpunkt wurde die Hüftgelenk-Überlebensrate auf 4,3 Jahre auf 98% geschätzt.

SCHLUSSFOLGERUNGEN:

Die Osteotomie mit der Verwendung dieses minimal-invasiven transsartären Ansatzes scheint ein sicheres, relativ kurzes chirurgisches Verfahren zu sein, das mit einer sehr geringen Menge an Blutverlust und minimalen Transfusionsanforderungen verbunden ist. Mit dieser Technik kann eine optimale Hüftgelenk-Umorientierung erreicht werden

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